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【第2回】第3の選択肢 DPEの実力は?

Dural Puncture Epidural Technique Improves Labor Analgesia Quality With Fewer Side Effects Compared With Epidural and Combined Spinal Epidural Techniques: A Randomized Clinical Trial
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こんにちは、現役医師のこんどすです!

今回はDPE(Dural Puncture Epidural)についての記事です。

無痛分娩で使用される麻酔方法といえば、硬膜外麻酔単独(Epidural Analgesia)やCSEA(Combined Spinal-Epidural Analgesia)が一般的でしたが

ここ数年では第3の選択肢としてDPEが注目されています!

実際に僕の施設の無痛分娩は、DPEかCSEAの2択で行っていて、硬膜外麻酔単独をすることはなくなりました。

そんなDPEについて有名な論文を紹介していきます。

論文紹介の趣旨については第1回の記事をご確認ください。

妊娠39週での選択的分娩誘発と待機的管理の比較:コホート研究のメタアナリシス
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今回紹介する論文はこちらです。

タイトル・著者・雑誌名

Dural Puncture Epidural Technique Improves Labor Analgesia Quality With Fewer Side Effects Compared With Epidural and Combined Spinal Epidural Techniques: A Randomized Clinical Trial

DPEは硬膜外麻酔単独やCSEAより少ない副作用で、鎮痛の質を改善するか

Anthony Chau, Carolina Bibbo, Chuan-Chin Huang, Kelly G Elterman, Eric C Cappiello, Julian N Robinson, Lawrence C Tsen

Anesth Analg. 2017 Feb;124(2):560-569.

原文リンクはこちら

簡単に内容を説明すると

DPEで無痛分娩を行えば、CSEAより少ない合併症で、硬膜外麻酔単独より質の高い鎮痛を提供できそうだ

という内容です。

では、さっそく確認していきましょう!

急ぎの方は、目次の結果からどうぞ!

こんどす

一緒に学んでいきましょう!

アブストラクト

背景

  • DPE(Dural Puncture Epidural:DPE)はCSEA(Combined Spinal-Epidural Analgesia:CSEA)を応用したもので、脊麻針でくも膜穿刺はするが、薬液投与はせず、穴だけをあけるテクニックです。
  • DPEはCSEAの副作用なしに、EA(Epidural Analgesia:EA)と比較して仙骨領域への広がりを改善すると言われている。
  • 産痛緩和のオンセットがCSEA>DPE>EAの順で速いと仮定した。
こんどす

CSEAは急速な鎮痛による合併症が、EAは仙骨領域への広がりがそれぞれ弱点だね

方法

  • 120人がランダムにEA,DPE,CSEAに割り振られたRCT
  • EAとDPEの初期投与量は0.125%ブピバカイン20ml(フェンタニル2μg/ml)
  • 5ml×4回を5分かけてトップアップ
  • CSEAは脊髄くも膜下に0.25%ブピバカイン1.7mg+フェンタニル17μgを投与
  • 脊麻針は25Gペンシルポイント
  • 盲検化された2人の産科医が麻酔前後1時間の子宮収縮と胎児心拍を調査
  • アウトカムは以下の通り

結果

NRS≦1になるまでの時間
  • DPEとEAとで有意差なし
    (hazard ratio 1.4; 95% confidence interval [CI] 0.83-2.4, P = .21)
  • DPEはCSEAより有意に遅かった
    (hazard ratio 0.36; 95% CI 0.22-0.59, P = .0001)
  • NRS≦1になるまでの時間の中央値
    CSEで2分(0.5-6)
    DPEで11分(4−120)
    EAで18分(10−120)
もみちゃん

DPEとEAで有意差はなかったけど、時間の中央値を見ると予想通りCSEA>DPE>EAの順で速そうだね

DPEはEAと比較して
  • 両側のS2までのブロックが達成しやすかった
    (10分後 RR 2.13; 95% CI 1.39-3.28; P < .001
    20分後 RR 1.60; 95% CI 1.26-2.03; P < .001
    30分後 RR 1.18; 95% CI 1.01-1.30; P < .034)
  • 30分後のブロックの左右差(デルマトーム2分節を超える)が少なかった
    (RR 0.19; 95% CI 0.07-0.51; P < .001)
  • トップアップの介入が少なかった
    (RR 0.45; 95% CI 0.23-0.86; P = .011)
こんどす

DPEの方がEAよりよく効くって感じだよ

DPEはCSEAと比較して
  • かゆみが少ない
    (RR 0.15; 95% CI 0.06-0.38; P < .001)
  • 低血圧(入院時収縮期血圧より20%以下の)が少ない
    (RR 0.38; 95% CI 0.15-0.98; P = .032)
  • 子宮頻収縮と過収縮が少なかった
    (RR 0.22; 95% CI 0.08-0.60; P < .001)
  • トップアップの介入が少なかった
    (RR 0.45; 95% CI 0.23-0.86; p = .011)
もみちゃん

CSEAするときの悩ましい合併症が少ないのはいいよね

結論

麻酔効果のオンセットはCSEA(2分)が最も速く、DPE(11分)とEA(18分)とはDPEの方が速かったが、有意差はなかった

DPEはEAと比較してブロックの質が高かった

DPEはCSEAに比べて母児の合併症が少なかった


まとめ

僕個人の意見です。大きく2点あります。

  1. DPEは硬膜外麻酔単独の上位互換だが、もちろんCSEAに劣るところもある
  2. 27Gの脊麻針は効果があるか問題

① DPEは硬膜外麻酔単独の上位互換だが、もちろんCSEAに劣るところもある

DPEは硬膜外麻酔単独の上位互換、つまり、EAの良さはそのままに、さらに鎮痛の質がアップといった感じ。

こんどす

安全性の担保って意味では、帝王切開への移行のしやすさは大事だよね

② 27Gの脊麻針は効果があるか問題

今回の論文で使用していた脊麻針は25G

日本で普及している脊硬麻キットを使用した場合、脊麻針は27G、あるいは26Gであることが多いでしょう。

27GのペンシルポイントではDPEの効果がないという報告もあります。

では、実際はどうかというと?

実際僕は27Gでも効果を感じています。

僕以外のスタッフや他施設の先生や教授など、だいたいみんな同じ意見です。

Epi単独をDPEに切り替えてから明らかに片効きが減りました。

S領域の鎮痛も広がりやすくなったように思います。

麻酔導入速度はあまり変わらない印象です。

デメリットとして、PDPHのリスクがありますが、それを上回るメリットのほうが圧倒的に多いと思います。

PDPHの発生率はペンシルポイント27Gと日本人産婦の組み合わせで0.09%(1000人に1人)です。

以上をふまえて、僕の施設では基本的にDPEかCSEAのどちらからで無痛分娩を行っています。

参考になればうれしいです!

ご意見あれば気軽にコメントください😊