こんにちは、現役医師のこんどすです！
先日、腰椎椎間板ヘルニアの手術を受けた妊婦さんの無痛分娩をする機会がありました。
多くの施設の無痛分娩の説明には
「背中の手術を受けた方や側弯症のある方は麻酔を受けられない可能性があります。」
と、書かれていることが多いでしょう。
日本では腰椎オペ後の妊婦さんに無痛分娩は広く行われているのか？
手術の影響で麻酔の広がりに影響はないのか？
腰のヘルニアの手術受けたけど、無痛分娩はできるの？
そこで今回の記事では、腰椎のオペが無痛分娩に影響を与えるかどうかの症例対照研究を紹介します。
最後に今回経験した実際の症例についても紹介します。
腰椎椎間板手術を受けた妊婦と受けていない妊婦の無痛分娩を比較した結果
- 鎮痛効果には差がなく、スタンダードな方法が腰椎椎間板オペ後でも有効だった
- カテーテル留置手技は、穿刺時間は変わらないが、穿刺した椎間は増えた、カテーテルの入れ替えはなかった
併存症や合併症のある妊婦への理解を深めて適切な医療を提供しよう！
今回紹介する論文はこちらです。
- Prior lumbar discectomy surgery does not alter the efficacy of neuraxial labor analgesia
- 腰椎椎間板切除術は脊髄幹麻酔による無痛分娩の有効性を変えない
- Jeanette R Bauchat, Robert J McCarthy, Tyler R Koski, Christopher R Cambic, Amy I Lee, Cynthia A Wong
- Anesth Analg. 2012 Aug;115(2):348-53.
- PubMedリンクはこちら。
アブストラクト（一部本文より追加）
背景
- 腰椎椎間板切除術は一般的な脊椎手術である
- 術後の癒着と解剖学的変化により、脊椎オペ後の妊婦には脊髄幹麻酔の効果が低くなる可能性がある
- この前向き観察症例対照研究では、腰椎椎間板手術歴のある妊婦と手術歴のない妊婦の、鎮痛効果の間接的な尺度として、時間あたりのブピバカインの消費量を比較した
方法
- プライマーアウトカムは無痛分娩中のブピバカインの消費量とした
- 穿刺を試みた椎間数、カテーテル留置までの時間、麻酔効果不十分によるカテーテル入れ直し回数が記録された
- 硬膜外麻酔単独（EA）か脊髄くも膜下硬膜外併用麻酔（CSEA）は担当麻酔科医が選択した
- コントロール群はL3/4かL4/5から穿刺した
- 腰椎椎間板切除術群は病歴から椎間を選択した（手術した部位より上か下か）
結果
腰椎椎間板切除群42人とコントロール群42人が分析された
- 無痛分娩中の1時間あたりのブピバカインの消費量に差はなかった
median [interquartile range, IQR]: discectomy 12.7 mg/h [11.0 to 15.3] and control 13.2 mg/h [11.3 to 15.7]; difference in medians [95% confidence interval, CI]: -0.55 mg/h [-1.33 to 1.39]; P = 0.43 - 麻酔開始から分娩までの時間と分娩様式に差はなかった
- カテーテル留置に要する時間に差はなかった
0 minute (-1 to 2.5); P = 0.38 - 2椎間以上の穿刺を試みた割合は椎間板切除群のほうが多かった
椎間板切除群17％ vs コントロール群2％ 95%CI 15%（2-26）;P=0.03 - カテーテルの入れ替えは両群とも1回もなかった
椎弓切除群の術式内訳
- 顕微鏡下椎間板切除術・・・24人
- 椎間板切除術・・・9人
- 椎間板切除術+椎弓切除術/椎間関節切除術・・・9人
手術された椎間レベル
- T10/L1・・・1人
- L2/3・・・1人
- L4/5・・・16人
- L5/S1・・・24人
腰椎椎間板ヘルニアの好発部位はL4/5とL5/S1だよ
結論
スタンダードな麻酔方法は腰椎椎間板切除術を受けた女性にも有効であると示唆された
手術した椎間を避けて通常通りの麻酔を実践してみよう。
偶発的硬膜穿刺には気をつけてね！
まとめ
椎間板ヘルニア摘出術や椎弓形成術といった除圧術では、手術した椎間を避けて硬膜外カテーテルを留置することができます。
場所によっては、CSEAやDPEも通常通り行えます。
側弯症などで多椎間脊椎固定されている場合は、硬膜外麻酔や脊髄くも膜下は穿刺困難かつ留置不能なため避けましょう。
今回僕が体験した患者さんは
腰椎ヘルニアオペ後ということで、L4-S1にオペ痕がありました。現在症状はなし。
経産婦さん（P5）だったため計画分娩で無痛分娩を行いました。
妊婦さんは初めての無痛分娩でした。
朝から誘発開始し、オペ痕を避けL2/3より硬膜外カテーテルを留置。穿刺は特に問題ありませんでした。L2/3のためDPEはやめました。
通常量のトップアップでTh2からS2までの麻酔レベルを確認。通常より1椎間高いだけですが、麻酔レベルがよく上がりました。NRSは0へ。
プランは、硬膜外麻酔単独のためもしS領域の麻酔効果が不十分な場合は、全開大前に脊麻を足す予定でした。
ところが！
子宮口5cmくらいから30分くらいで急速に全開にいたり、あっという間に分娩にいたりました。
かなり急速な進行のため（かつ硬膜外麻酔単独でS3-4あたりの鎮痛が不十分のため）排臨あたりで会陰部の痛みが残ってしまい、NRS8になってしまいました。脊麻を足すタイミングがありませんでした。
ー翌日ー
患者さんの協力のもと、カテーテルを留置したまま腰部のMRIを撮影し、脊椎外科に読影してもらいました。
やはりL4/5/S1の左側の椎弓形成が行わていました。ちなみにカテーテルはきれいには写りませんでした。
痛みは取りきれませんでしたが、患者さんには大変満足していただけました。
産後、特に問題なく退院されました。
文献通り問題なく無痛分娩を行うことができたこと、疼痛コントロールは悔しい結果となりましたが、患者さんには満足していただけたこと、いい経験になりました。
患者さんにはご協力いただき、ありがとうございました！
以上、参考になればうれしいです！
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